En México, enfermarse ya no es solo un problema médico: es, cada vez más, un asunto financiero. Las cifras más recientes de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) muestran un crecimiento sostenido en la cantidad de personas que utilizan su cobertura de gastos médicos. En los últimos tres años, el número de siniestros atendidos por accidentes y enfermedades pasó de 2.2 millones a 2.9 millones, lo que equivale a un aumento del 34%.
Este crecimiento refleja dos realidades paralelas: por un lado, una mayor penetración del seguro como mecanismo de protección; por otro, una mayor frecuencia de enfermedades y accidentes que requieren atención privada. La tendencia no se explica solo por un aumento en la población asegurada, sino también por un mayor uso efectivo de las pólizas.
Durante el primer semestre de 2025, las aseguradoras que operan el ramo de Accidentes y Enfermedades pagaron más de 63,675 millones de pesos en siniestros, lo que representa 10% más que en 2024, de acuerdo con el informe Gastos Médicos en México: Protección en Evolución, publicado por la AMIS en octubre de 2025. Este crecimiento, advierte el organismo, está relacionado tanto con la inflación médica como con la creciente demanda de atención privada.
El dato es contundente: el seguro de gastos médicos se ha vuelto parte esencial del sistema de salud, complementando —y en muchos casos sustituyendo— la cobertura pública. En un contexto donde los hospitales privados absorben una porción creciente de la atención, las aseguradoras se consolidan como intermediarias críticas entre el paciente y el costo real de su tratamiento.
Más asegurados, pero también más gasto por persona
El número de personas con un seguro de gastos médicos en México alcanzó los 13.9 millones en 2024, un incremento del 6.7% respecto al año anterior. No obstante, el crecimiento en cobertura viene acompañado de un aumento en el costo promedio por siniestro, que se situó en 91,773 pesos, 6.8% más que en 2024, según la AMIS.
Esto significa que, aunque más personas cuentan con protección financiera, cada caso atendido representa un desembolso mayor para las aseguradoras. Entre los factores que explican esta alza se encuentra la llamada inflación médica, que históricamente supera a la inflación general y que en México ronda entre el 10% y el 15% anual.
A ello se suma el encarecimiento de los procedimientos especializados y los medicamentos innovadores, que aunque mejoran la expectativa de vida de los pacientes, también implican costos mucho más altos. Las hospitalizaciones prolongadas, la tecnología médica de punta y el uso creciente de terapias biológicas son variables que, en conjunto, presionan la siniestralidad.
En otras palabras, el seguro está pagando más, y por casos más complejos. Si bien esto demuestra la capacidad del sector para responder ante emergencias, también anticipa un desafío financiero: sostener primas asequibles sin comprometer la viabilidad técnica del ramo.
¿Quién paga realmente los tratamientos en México?
Una de las transformaciones más relevantes en los últimos años es la forma en que se distribuyen los pagos. De acuerdo con la AMIS, el 87% de los montos de los siniestros se paga directamente a los prestadores de servicios médicos, es decir, hospitales, clínicas y laboratorios. Solo el 13% se cubre por la vía del reembolso al asegurado.
Este cambio estructural responde a la consolidación de redes hospitalarias privadas y a los acuerdos directos que las aseguradoras mantienen con los prestadores. Gracias a estos convenios, los usuarios pueden acceder a atención inmediata sin desembolsar grandes cantidades, mientras que las compañías controlan de mejor manera los costos y verifican la calidad de los servicios.
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El impacto para el usuario es claro: menos trámites y mayor certidumbre al momento de hospitalizarse. Sin embargo, también implica una mayor dependencia del sistema privado y la necesidad de mantener convenios eficientes para evitar sobrecostos. En este modelo, la aseguradora no solo indemniza; gestiona financieramente la salud del cliente.
Este ecosistema ha impulsado la digitalización del sector: plataformas de autorización médica en tiempo real, apps para seguimiento de siniestros y alianzas con hospitales de alta especialidad. La evolución tecnológica es ahora parte del proceso de atención médica privada, donde las aseguradoras actúan como puente entre la urgencia médica y la estabilidad económica.
Las enfermedades que más cuestan
No todos los padecimientos afectan igual a las finanzas del sector. Los datos de la AMIS muestran que los cánceres y tumores encabezan la lista de enfermedades con mayor costo total de atención, seguidos por las enfermedades del sistema osteomuscular, los accidentes y los trastornos del sistema digestivo.
En términos de costo promedio por caso, los montos son reveladores: una hemorragia intracerebral alcanza los 249,877 pesos, las complicaciones pediátricas los 213,930 pesos, las afecciones perinatales los 202,677 pesos y los casos de cáncer o tumores promedian 183,726 pesos por evento.
Estos números ponen en evidencia el riesgo financiero que representa una enfermedad grave sin cobertura. Un solo diagnóstico de alta complejidad puede superar fácilmente el ingreso anual de una familia de clase media. Por eso, la AMIS insiste en que el seguro de gastos médicos debe entenderse no como un gasto, sino como una herramienta de protección patrimonial.
Además, el perfil epidemiológico del país también está cambiando. A medida que la población envejece y aumentan los padecimientos crónicos, la frecuencia de enfermedades costosas tenderá a crecer. Para las aseguradoras, esto significa invertir más en prevención y gestión del riesgo, y no solo en el pago de siniestros.
Cáncer: la enfermedad que más presiona al sistema asegurador
De todas las patologías, el cáncer se ha convertido en la que más presiona la sostenibilidad del ramo de gastos médicos. Entre 2019 y 2024, los pagos por este tipo de siniestros crecieron 139%, al pasar de 10,660 millones a 25,451 millones de pesos, según los registros de la AMIS.
El costo promedio por atención oncológica también se disparó, al alcanzar los 269,516 pesos por caso en 2024. Este aumento no solo refleja la gravedad del padecimiento, sino el alto costo de los tratamientos más avanzados, que incluyen inmunoterapias, radiocirugía y terapias dirigidas.
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Los cánceres de mama, ovario y próstata son los que generan los mayores desembolsos para las aseguradoras. En conjunto, representan miles de millones de pesos al año. Este crecimiento ha impulsado que varias compañías introduzcan productos especializados en cobertura oncológica o planes de prevención con enfoque genético, para anticipar el riesgo antes de que se materialice.
“La atención del cáncer ha crecido 139% en cinco años, con un costo promedio por caso que supera los 269 mil pesos. Esto muestra la necesidad de fortalecer la protección financiera de las familias”, señaló Norma Alicia Rosas, directora general de la AMIS, durante la presentación del informe Gastos Médicos en México: Protección en Evolución.
Para el sector asegurador, el cáncer no solo representa un reto médico, sino también actuarial: cómo mantener el equilibrio entre accesibilidad y viabilidad cuando los costos médicos se multiplican año tras año.
Un mercado que se adapta a la demanda en México
El ramo de gastos médicos es hoy el más importante dentro de la operación de Accidentes y Enfermedades, al concentrar más del 90% de las primas emitidas al cierre del segundo trimestre de 2025. En palabras de la AMIS, esto refleja “el papel protagónico del seguro como herramienta de protección ante los riesgos de salud y el costo creciente de la atención privada”.
Sin embargo, el modelo de aseguramiento sigue dominado por pólizas colectivas. De los casi 14 millones de asegurados en México, solo tres de cada diez contratan su póliza de manera individual. El resto accede al seguro como parte de una prestación laboral. Esta dependencia del empleo formal limita la expansión del mercado y deja fuera a millones de trabajadores independientes.
Para enfrentar este desafío, las aseguradoras están desarrollando productos modulares, planes digitales y coberturas fraccionadas, que permiten contratar protección por evento, por mes o incluso por tipo de padecimiento. Estas innovaciones buscan acercar el seguro a sectores históricamente desprotegidos.
La AMIS también destaca que la educación financiera y la cultura del aseguramiento son claves para ampliar la cobertura. A mayor conciencia del riesgo, mayor será la disposición de las personas a invertir en su salud. En esa línea, la digitalización y la transparencia de costos están ayudando a construir confianza entre los usuarios.
Enfermarse cuesta, asegurarse también… pero no hacerlo cuesta más
Los datos del sector muestran una conclusión ineludible: la enfermedad tiene un precio, y no estar asegurado puede salir mucho más caro. Según el INEGI, el gasto promedio anual de los hogares en salud equivale a 5% de su ingreso, pero un solo evento catastrófico puede consumir hasta 40% de sus ahorros.
En comparación, una póliza de gastos médicos puede representar una inversión mucho menor con acceso a una red hospitalaria privada, atención especializada y respaldo financiero en emergencias. Para muchas familias, la diferencia entre tener o no seguro equivale a mantener o perder la estabilidad económica.
La directora general de la AMIS lo resume así:
“El seguro médico privado no solo protege la salud, también resguarda el patrimonio. Es la diferencia entre resolver una emergencia y caer en endeudamiento permanente.”
En un entorno de costos crecientes y enfermedades complejas, el seguro de gastos médicos ya no es un lujo: es una estrategia de resiliencia económica. Su papel no termina en pagar tratamientos; empieza en garantizar que la salud no se convierta en una amenaza para el bienestar financiero de las familias mexicanas.
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